En Nottingham, tres personas mueren apuñaladas por un fallo del Estado

Por Ian Acheson. El artículo En Nottingham, tres personas mueren apuñaladas por un fallo del Estado fue publicado originalmente en CapX.

Fue una atrocidad que conmocionó a la nación. En junio del año pasado, Valdo Calocane mató a puñaladas en Nottingham a los estudiantes de 19 años Barnaby Webber y Grace O’Malley-Kumar, y a continuación mató a Ian Coates, de 65 años. A continuación, Calocane robó la furgoneta del Sr. Coates y la utilizó para herir de gravedad a otras tres personas acribillándolas en la calle antes de que la policía lo detuviera.

El atentado tenía todas las características de un atentado terrorista, y los habitantes de Nottingham y de otras localidades se sintieron aterrorizados en las primeras horas y días posteriores al suceso. Los tribunales decidieron que Calocane era culpable de homicidio en grado de tentativa, una decisión muy que dolió a las familias de los fallecidos. Es probable que nunca salga del hospital de seguridad donde se encuentra recluido.

La brutal trayectoria de este ataque se expuso ante el tribunal, por lo que el cómo de estos asesinatos es fácil de determinar. Es mucho más difícil averiguar el porqué de tales sucesos, y desde luego menos cómodo. Lo que está surgiendo ahora, con deprimente inevitabilidad, es que los procesos que ya estaban disponibles y que deberían habernos mantenido a salvo de este hombre fracasaron estrepitosamente. Calocane fue dado de alta por el Nottinghamshire NHS Trust para ser trasladado a la comunidad a pesar de las claras pruebas de que su enfermedad mental podía llevarle a hacer daño o incluso a matar a alguien.

Incidencia en la igualdad y la diversidad

Los inspectores del regulador legal, la Comisión de Calidad de la Atención, entraron en el centro sólo 13 días después de la matanza de Calocane. En ese momento, encontraron una organización que «requería mejoras» en general, pero que funcionaba razonablemente bien. Sin embargo, identificó la gestión de riesgos organizativos como una debilidad particular, declarando: «No siempre había disposiciones sólidas para identificar riesgos, problemas y acciones de mitigación. No vimos que se hubieran cuestionado y validado los riesgos elevados».

De las personas cuyo trabajo literal era cuestionar la gestión de riesgos y ser el canario de la organización en la mina de carbón, se dijo lo siguiente:

Los directores no ejecutivos elogiaron ampliamente la forma en que el presidente había aportado orden y calma al consejo. Había intentado aumentar la diversidad del consejo mediante el nombramiento de directores no ejecutivos asociados y se había centrado más en la igualdad y la diversidad.

• Igualdad y diversidad
• Diversidad, no igualdad impuesta
• No diga diversidad cuando quiere decir otra cosa

La autocomplacencia por este enfoque no sobrevivió a la siguiente visita de la CQC a principios de este año. En esta ocasión, se trataba específicamente de examinar cómo había funcionado el servicio de salud mental de la fundación a la luz del ataque perpetrado en Nottingham por un hombre que estaba bajo su supervisión. El pliego de cargos resultante resulta tristemente familiar para quienes nos pasamos la vida intentando evitar daños.

Valoración de los riesgos

Las evaluaciones de riesgos eran incoherentes y omitían detalles clave sobre la amenaza que representaba Calocane. Sus planes de atención eran inadecuados y no utilizaban las facultades pertinentes disponibles para obligar al tratamiento. Los registros sobre si tomaba medicación y cuándo lo hacía eran caóticos o inexistentes. La institución minimizó o no comprendió cómo su comportamiento anterior podía influir en sus acciones futuras. Y, lo que es más importante desde la perspectiva de por qué el Nottingham NHS Trust falló a sus víctimas. La arraigada creencia ideológica de que las personas gravemente enfermas y peligrosas casi siempre pueden ser tratadas en la comunidad. Este incumplimiento mató a personas.

Este último fallo empieza a explicar por qué cambiar la cultura en las organizaciones que fracasan es posiblemente más importante que procesos, protocolos e informes adicionales. Sin embargo, esto también es notoriamente difícil de hacer. He pasado gran parte de mi vida profesional estudiando la gestión de riesgos, desde la sala de juntas hasta la sala del tribunal. Invariablemente, los resultados catastróficos se deben a que las personas no utilizan correctamente los sistemas existentes, no a la falta de otros nuevos.

No es sólo «gobernanza»

Esta patología se manifiesta en organizaciones cansadas, aisladas, asediadas y herméticas en las que se impide a las personas examinar críticamente su propia práctica. La falta de tiempo, la baja moral de la primera línea, la falta de formación, la falta de transparencia, la arrogancia y la arrogancia de la alta dirección, la falta de recursos, la escasa supervisión de los trabajadores, el miedo a las repercusiones, la anteposición de la reputación personal y de la organización a las prioridades éticas. Algunos de estos factores, o todos ellos, operan en las organizaciones de alto riesgo para crear un «pensamiento de grupo» interiorizado que en ocasiones resulta ruinoso para la protección pública.

El Nottingham NHS Trust contaba con todos los elementos teóricos de la gestión de riesgos. Tenía estructuras de «gobernanza» que le salían por las orejas. Toda la podrida arquitectura de la burocracia estaba en su lugar antes de que alguien decidiera que un enfermo mental florido era adecuado para ser tratado en la comunidad con un toque ligero. Calocane convirtió esa inexcusable ligereza en homicidio. Todos estos factores predictivos del desastre organizativo pueden detenerse y revertirse. Pero se necesita un enorme compromiso desde la dirección hasta el sótano para hacerlo realidad. También requiere un riguroso control independiente de los avances, algo de lo que no han sido capaces los actuales directores no ejecutivos.

Si fuera un entorno empresarial

¿Podemos arreglar organizaciones como esta fundación del NHS Trust? Nottingham fue la primera fundación con un hospital de alta seguridad dentro de su ámbito en recibir ese cacareado estatus en 2015. Qué grotesca ironía. Una de las ventajas del estatus de fundación es que la organización puede comportarse con mayor autonomía y de forma más empresarial. Si eso fuera cierto en un entorno comercial, veríamos cómo el precio de las acciones se desploma y el consejo se marcha junto con los altos ejecutivos. Pero estamos hablando de personas muertas, no de widgets.

Corresponde actuar a Wes Streeting, que se ha declarado «conmocionado» por las últimas revelaciones. Una investigación dirigida por un juez, aunque bienvenida, no puede proporcionar la seguridad que el país necesita ahora para que una repetición de este fracaso sea lo más cercana a lo imposible, no «cruzar los dedos». Las familias que se han quedado sin hijos y sin abuelo nunca podrán ser compensadas por el daño causado. Pero una intervención rápida y decisiva puede dar algún sentido a la dolorosa pérdida que han sufrido a manos del Estado.